早期梅毒指感染梅毒螺旋体2年内的梅毒，包括一期、二期和早期隐性梅毒（又称早期潜伏梅毒）。
晚期梅毒的病程≥2年，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒（又称晚期潜伏梅毒）等。一般将病期不明的隐性梅毒归入晚期隐性梅毒。
神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。
胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发现）和晚期（出生2年后发现）胎传梅毒。
一期梅毒01流行病学史：
有不安全性行为、多性伴或性伴感染梅毒史。
02临床表现：
（1）硬下疳：潜伏期一般为2～4周。常单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后可发展成直径1～2cm的圆形或椭圆形浅在溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，疮面较平坦、清洁。触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。如不治疗，3～6周可逐渐自行愈合。发生于性行为直接接触部位，多见于外生殖器，发生于阴道等部位易漏诊。
（2）腹股沟或皮损近卫淋巴结肿大：可为单侧，或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，表面皮肤无红、肿、热，可有轻度压痛。
03实验室检查：
（1）暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验阳性：即取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，采用暗视野显微镜或镀银染色检查可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。
（2）非梅毒螺旋体血清学试验（医院中常见RPR和TRUST）阳性：如感染不足6周，该试验可为阴性，阴性者应于感染6周后复查。
（3）梅毒螺旋体血清学试验（医院中常见TPPA和化学发光）阳性：如感染不足4周，该试验亦可为阴性，阴性者应于感染4周后复查。
04 诊断分类：
（1）疑似病例：应同时符合流行病学史、临床表现和实验室检查中第（2）项，或同时符合流行病学史、临床表现和实验室检查中第（3）项；
（2）确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中第（1）项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
二期梅毒01 流行病学史：
有不安全性行为、多性伴或性伴感染梅毒史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）。
02临床表现：
可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4～6周出现），病程在2年以内。
（1）皮肤黏膜损害：可模拟各种皮肤病损害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢头面部等部位，常泛发对称。不同患者皮损可有不同，同一患者的皮疹类型较一致。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹和外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒。可出现口腔黏膜斑、鼻黏膜结节样损害和虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形、弧形。
（2）全身浅表淋巴结可肿大；
（3）可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。
03实验室检查：
（1）暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验阳性：即刮取二期梅毒皮损如扁平湿疣、湿丘疹渗液，通过暗视野显微镜检查或镀银染色检查可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。因不易与口腔中的齿垢螺旋体相鉴别，故口腔黏膜斑不采用暗视野显微镜检查或镀银染色检查；
（2）非梅毒螺旋体血清学试验阳性；
（3）梅毒螺旋体血清学试验阳性；
04诊断分类：
（1）疑似病例：应同时符合流行病学史、临床表现和实验室检查中第（2）项，或同时符合流行病学史、临床表现和实验室检查中第（3）项；
（2）确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中第（1）项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
三期梅毒（晚期梅毒）01流行病学史：
有不安全性行为、多性伴或性伴感染史，或有输血史。
02临床表现：
可有一期或二期梅毒史。病程2年以上。
（1）晚期良性梅毒：①皮肤黏膜损害，头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽部树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻；②骨梅毒和其他内脏梅毒，可累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等。
（2）心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄、心绞痛等。
03实验室检查：
（1）非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期梅毒可呈阴性。
（2）梅毒螺旋体血清学试验阳性。
04诊断分类：
（1）疑似病例：应同时符合流行病学史、临床表现和非梅毒螺旋体血清学试验阳性，或同时符合流行病学史、临床表现和梅毒螺旋体血清学试验阳性；
（2）确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
神经梅毒01流行病学史：
有不安全性行为、多性伴或性伴感染史，或有输血史。
02临床表现：
（1）无症状神经梅毒：无神经系统症状和体征；
（2）脑脊膜神经梅毒：主要发生于早期梅毒，可出现发热、头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直、脑膜刺激征阳性等脑膜炎症状和视力下降、复视、上睑下垂、面瘫、听力下降等颅神经受损症状及偏瘫、失语、癫痫发作、下肢无力、感觉异常、轻瘫、截瘫、大小便失禁等脊膜受损症状，亦可出现背痛、感觉丧失、大小便失禁、下肢无力或肌萎缩等多发性神经根病的症状；
（3）脑膜血管梅毒：可发生于早期或晚期梅毒，但多见于晚期梅毒。表现为闭塞性脑血管综合征，若侵犯脑可出现偏瘫、失语、癫痫样发作等；若侵犯脊髓可出现脊髓梗死，表现为受累神经支配部位弥漫性疼痛、迟缓性瘫痪、痉挛性瘫、截瘫、尿便障碍、病变水平以下深感觉缺失和感觉性共济失调，相应节段下运动神经元瘫痪、肌张力减低、肌萎缩等。
（4）脑实质梅毒：常见于晚期，是由螺旋体感染引起的慢性脑膜脑炎导致的脑萎缩等脑实质器质性病变，可出现进行性恶化的精神和神经系统损害。
①麻痹性痴呆：表现为精神和行为异常，可出现注意力不集中、健忘、判断力与记忆力减退、认知障碍、痴呆、情绪变化、抑郁、人格改变、妄想、躁狂或精神错乱等，亦可出现瞳孔异常、构音障碍、面部及四肢张力减退和面部、舌及双手不自主运动、癫痫发作、卒中症状、营养障碍等；
②脊髓痨：病变累及脊髓后索和脊神经后根，常见症状为感觉性共济失调和刺痛，可出现阿-罗瞳孔、下肢闪电样疼痛、感觉异常或减退、腱反射减退甚至消失、下肢肌张力低、尿潴留、夏科（Charcot）关节病等，并可出现视神经萎缩、内脏危象等；
③树胶肿性神经梅毒：脑树胶肿表现为颅内肿瘤样症状，可出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直等高颅压症状及癫痫发作；脊髓树胶肿可出现截瘫、大小便失禁、受损平面以下感觉消失等。
03实验室检查：
（1）非梅毒螺旋体血清学试验阳性：极少数晚期患者可阴性；
（2）梅毒螺旋体血清学试验阳性；
（3）脑脊液检查有异常发现：常规检查中，白细胞计数≥5×10^6/L（合并HIV感染者，白细胞计数常＞20×10^6/L），蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的原因；脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）和/或性病研究实验室试验（VDRL）阳性。在没有条件做荧光螺旋体抗体吸收试验和VDRL的情况下，可以用梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）和快速血浆反应素试验（RPR）/甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）替代。研究显示，脑脊液中趋化因子CXCL13升高可以作为神经梅毒的参考诊断依据。
04诊断分类：
（1）疑似病例：应同时符合流行病学史、临床表现、实验室检查第（1）、（2）和（3）项中的脑脊液常规检查异常（排除其他引起这些异常的原因）。
（2）确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查第（3）项中的脑脊液梅毒血清学试验阳性。
隐性梅毒（潜伏梅毒）01流行病学史：
有不安全性行为、多性伴或性伴感染史，或有输血史。
（1）早期隐性梅毒：在近2年内有以下情形：①有明确的高危性行为史，而2年前无高危性行为史；②曾有符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗；③性伴有明确的梅毒感染史。
（2）晚期隐性梅毒：病程在2年以上。无法判断病程者视为晚期隐性梅毒。
02临床表现：
无与梅毒相关的明显临床症状与体征。
03实验室检查：
（1）非梅毒螺旋体血清学试验阳性。
（2）梅毒螺旋体血清学试验阳性。
（3）有条件时可进行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒，隐性梅毒脑脊液无异常。
04诊断分类：
（1）疑似病例：应同时符合流行病学史和实验室检查中第（1）或（2）项，既往无明确的梅毒诊断与治疗史，无临床表现。
（2）确诊病例：同时符合疑似病例的要求且两类梅毒血清学试验均为阳性。如有条件可行脑脊液检查（具体项目见神经梅毒实验室检查）以排除无症状神经梅毒。
胎传梅毒01流行病学史：
生母为梅毒患者。
02 临床表现：
（1）早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱，伴梅毒性鼻炎及喉炎、骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎，可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。如有神经系统侵犯可出现相关神经系统症状。
（2）晚期胎传梅毒：一般在2岁或以后发病，类似于获得性三期梅毒，出现炎症性损害（基质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等）。
（3）隐性胎传梅毒：即未经治疗的胎传梅毒，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄 2岁者为早期隐性胎传梅毒，≥2岁者为晚期隐性胎传梅毒。
03 实验室检查：
（1）暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验阳性。
（2）非梅毒螺旋体血清学试验阳性：患儿抗体滴度是母亲抗体滴度的4倍或以上，或随访3个月滴度呈上升趋势。
（3）梅毒螺旋体血清学试验阳性：患儿IgM抗体检测阳性有确诊意义，阴性不能排除胎传梅毒。
04诊断分类：
（1）疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，或所发生的死胎、死产、流产病例，证据尚不足以确诊胎传梅毒者。
（2）确诊病例：符合下列任一项实验室检查和随访结果。
①暗视野显微镜检查或镀银染色在早期胎传梅毒皮肤/黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性；
②婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；
③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度≥母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；
④婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的 4 倍，但在其后随访中非梅毒螺旋体血清学试验由阴性转阳性，或滴度上升且有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；
⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体血清学试验仍持续阳性。
治疗一般原则
及早发现，及时正规治疗，越早治疗效果越好；
剂量足够，疗程规则。临床用药评价公众号：不规则治疗可增加复发风险及促使晚期梅毒损害提前发生；
治疗后要经过足够时间的追踪观察；
所有梅毒患者均应做HIV咨询和检测；患者所有性伴应同时进行检查和相应治疗。
治疗方案01早期梅毒（包括一期、二期梅毒及病期在2年以内的隐性梅毒）
推荐方案：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1～2次；或普鲁卡因青霉素80万U/d肌内注射，连续15d。
替代方案：头孢曲松0.5～1g，每日1次肌内注射或静脉注射，连续10d。对青霉素过敏者用多西环素100mg，每日2次连服15d。由于梅毒螺旋体的耐药性，不用红霉素等大环内酯类药物。
02晚期梅毒（三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒
推荐方案：苄星青霉素240万U分为两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；或普鲁卡因青霉素80万U/d肌内注射，连续20d为1个疗程，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。对青霉素过敏者用多西环素100mg每日2次，连服30d。
03心血管梅毒
推荐方案：如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，可注射青霉素，但从小剂量开始以避免发生吉海（Jarisch-Herxheimer）反应，造成病情加剧或死亡。青霉素第1天10万U单次肌内注射；第2天每次10万U，共2次肌内注射；第3天每次20万U，共2次肌内注射；自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素 80万U/d肌内注射，连续20d为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；或苄星青霉素 240万U分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。
所有心血管梅毒均需排除神经梅毒，合并神经梅毒的心血管梅毒必须按神经梅毒治疗。心血管梅毒也可以采用神经梅毒治疗方案。对青霉素过敏者用多西环素100mg每日2次，连服30d。
04神经梅毒、眼梅毒、耳梅毒
推荐方案：青霉素 1800万～2400万U/d静脉滴注（300万～400万U，每4小时1次），连续10～14d；必要时，继以苄星青霉素每周240万U肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素240万U/d单次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14 d；必要时，继以苄星青霉素每周240万U肌内注射，共3次。
替代方案：头孢曲松2g每日1次，静脉给药，连续10～14 d。对青霉素过敏者用多西环素100mg每日2次，连服30d。
临床用药评价公众号：神经梅毒为系统性损害，累及重要脏器，多数患者临床表现复杂且较为严重，因此需要综合性诊疗，建议开展多学科协作治疗，即联合皮肤性病科、神经科、精神科、眼科、重症医学科、感染科、医学检验科、影像科等多学科专家为患者制定科学、合理、规范、个性化的诊疗方案。
05胎传梅毒
（1）早期胎传梅毒（2岁以内）
推荐方案：脑脊液异常者，用青霉素每日10万～15万U/kg静脉给药；出生后7d以内的新生儿，以每次5万U/kg静脉给药，每12小时1次；出生后7d以上的新生儿以青霉素5万U/kg静脉给药，每8小时1次，总疗程10～14 d；或普鲁卡因青霉素每日5万U/kg肌内注射，每日1次，疗程10～14 d。脑脊液正常者，用苄星青霉素5万U/kg，单次注射（分两侧臀部肌内注射）。对无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。
对青霉素过敏者，目前尚无最佳替代治疗方案，可在无头孢曲松过敏史的情况下选用头孢曲松，剂量为125mg（脑脊液正常者）～250mg（脑脊液异常者），每日1次肌内注射，连续10～14d，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。
（2）晚期胎传梅毒（2岁以上）
推荐方案：普鲁卡因青霉素每日5万U/kg肌内注射，连续10d为 1 个疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。
对青霉素过敏者，目前尚无最佳替代治疗方案，可在无头孢曲松过敏史的情况下选用头孢曲松，如头孢曲松250mg每日1次肌内注射，连续10～14d，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。8岁以下儿童禁用四环素类药物。
06妊娠期梅毒
对妊娠期新诊断梅毒及有既往梅毒感染证据的孕妇，应予苄星青霉素240万U分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。治疗后每月做1次非梅毒螺旋体血清学定量试验，观察有无复发及再感染。妊娠期梅毒患者只需1个疗程的抗梅毒治疗。任何时刻只要发现未经正规治疗的孕妇梅毒，均需及时治疗。
孕妇如对青霉素过敏，目前尚无最佳替代治疗方案，研究显示头孢曲松可用于治疗孕妇梅毒并能阻断胎传梅毒，因此可在无头孢曲松过敏史的情况下谨慎选用头孢曲松，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。由于我国梅毒螺旋体对大环内酯类药物普遍耐药，因此必须在确保无耐药的情况下（如对梅毒螺旋体耐药相关基因进行检测）才使用红霉素治疗梅毒，且在治疗后应加强临床和血清学随访，其婴儿出生后也要进行评估和治疗。在停止哺乳后，要用多西环素复治。红霉素不能通过胎盘，因此对胎儿无治疗作用。
07合并HIV感染的处理
①所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查；
②常规梅毒血清学检查可能无法确定诊断时，可取皮损活检通过免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体；
③尽管现有理论对HIV合并梅毒螺旋体感染是否增加神经梅毒的可能性尚有争议，许多学者还是建议对所有梅毒合并HIV感染者行腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经梅毒；
④梅毒患者合并HIV感染是否要加大剂量或疗程治疗梅毒仍不明确，对于不能排除神经梅毒的一期、二期及隐性梅毒患者，建议用神经梅毒治疗方案来进行治疗；
⑤对患者进行密切监测及定期随访。
08吉海反应及其处理
梅毒治疗后可发生吉海反应，又称疗后剧增反应，常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24h内消退。全身反应似流感样，包括发热、畏寒、全身不适、头痛、肌肉及骨骼疼痛、恶心、心悸等。此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重。因此在驱梅治疗前应告知一、二期梅毒患者治疗后可能出现吉海反应，除非引发其他严重合并症，否则无需特殊处理。
在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒患者中，尤其是有症状的神经梅毒患者可出现癫痫持续状态等严重的吉海反应，因此患者必须住院治疗以便及时对出现的各种症状做相应处理。此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗。建议早期梅毒孕妇的驱梅治疗在医生的监护下进行，有条件的情况下治疗当日最好住院，以便及时对症治疗。为减轻吉海反应，可在治疗前1天口服泼尼松，每日 20～30 mg，分2次给药，2～3d后停用。但应用泼尼松是否能阻止吉海反应的发生尚不明确。
随访和治疗评价
梅毒经足量规则治疗后，应定期随访观察，包括全身体检和复查非梅毒螺旋体血清学试验滴度。早期梅毒建议随访2～3年，第1次治疗后隔 3 个月复查，以后每3个月复查1次，1年后每半年复查1次。
早期梅毒治疗有效的评估标准是：皮肤损害消失，临床症状控制或消失，同时驱梅治疗结束后3～6个月，患者的非梅毒螺旋体血清学试验滴度较治疗前下降4倍或以上（如从1∶32下降到 1∶8）。大多数一期梅毒在1年内血清学试验转阴，二期梅毒在2年内阴转。如非梅毒螺旋体血清学试验由阴性转为阳性或滴度较前次升高4倍以上，属血清学复发；如有临床症状反复并伴有非梅毒螺旋体血清学试验的上述异常，属临床复发。遇到上述两种情况，首先考虑是否有再感染可能，若确定是复发，要排除神经梅毒可能，排除神经梅毒后应加倍药物剂量复治（治疗2个疗程，疗程之间间隔2周）
少数患者在正规抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降，且长期维持在某一滴度范围（甚至终生），即为血清固定现象。血清固定的机制尚不清楚，对于血清固定者首先要排除再感染可能，其次应进行全面体检，包括HIV检测以及心血管系统、神经系统和脑脊液检查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒，在排除了上述系统感染的可能性后，可定期观察，包括全身体检及血清学随访。如滴度有上升趋势，应予复治。
晚期梅毒需随访3年或更长，第1年每3个月1次，以后每半年1次。对血清固定者，如临床上无复发表现，并除外神经、心血管及其他内脏梅毒，可不必再治疗，但要定期复查血清反应滴度，随访3年以上判断是否终止观察。
神经梅毒治疗后每3～6个月做1次检查，包括血清学及脑脊液检查。脑脊液中细胞计数是判断疗效的敏感指标。如果最初的脑脊液检查细胞数升高，则应每隔3个月复查1次脑脊液细胞计数，直到细胞计数正常。也可复查治疗后脑脊液中蛋白定量和性病研究实验室试验（VDRL）的变化，但是这两项指标的变化都较缓慢，即使持续异常，其意义也不大。如果治疗后3个月脑脊液细胞计数不下降，或者2年后脑脊液仍未完全恢复正常，则应考虑复治。但复治在许多患者并不能使脑脊液的蛋白定量和VDRL试验恢复正常。临床用药评价公众号：梅毒性主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及部分有症状的神经梅毒等，虽经充分治疗，其症状和体征也难以完全改善。
性伴的处理
梅毒患者的所有性伴都应通知，进行相应的检查和治疗。对于一期梅毒患者应该通知其近3个月内的性伴；对二期梅毒患者应通知其近6个月内的性伴；对早期潜伏梅毒患者应通知其近1年内的性伴；对晚期潜伏梅毒患者应通知其配偶或过去数年的所有性伴；对胎传梅毒患者应对其生母及后者的性伴进行检查。如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗；如果为阴性，推荐在4周后每月复查，连续3次。如果不能保证其后的随访检查，建议立即进行预防性抗梅治疗。同样，如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性抗梅毒治疗。早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都建议考虑进行预防性抗梅毒治疗，方案为苄星青霉素240万U分两侧臀部肌内注射，共1次。
参考文献：中国疾病预防控制中心性病控制中心, 中华医学会皮肤性病学分会性病学组, 中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年). 中华皮肤科杂志, 2020, 53 (3): 168-179.—END—
