2019 DHHS指南更新：特定初治人群推荐DTG+3TC等双药方案

 随着HIV药物研发水平的提升，在保证药物抗病毒疗效的前提下，抗逆转录病毒治疗简化优化成为近几年追求的主要方向之一。越来越多感染者关注自己的生活质量，如果药物太多、副作用太大、药价太贵，往往容易导致感染者依从性不良，进而影响抗病毒疗效。

纵观整个HIV药物发展史，多药治疗逐步向简化治疗转化，四药、三药组合，再到两药、复方单片制剂、长效注射制剂等，经过临床试验的检验，也逐渐走向实践的舞台。2019美国DHHS指南近期也更新了相关内容，两药方案再次得到推荐。

预防HIV性传播的抗逆转录病毒治疗(治疗即预防)

 

临床试验表明，使用有效的抗逆转录病毒疗法(ART)将血浆HIV-RNA水平持续抑制在<200拷贝/毫升，可防止将HIV传播给性伴侣。当ART被用于预防HIV传播时，这种策略被称为“治疗即预防”(TasP)，通常也被称为“不可检测=不可传播”或“U=U”。

指南提出以下重要提示：

1.应告知HIV感染者，用ART保持HIV RNA水平<200拷贝/mL可防止HIV传播给性伴侣。

 

2.开始接受ART者应至少在治疗的前6个月与性伴侣一起使用另一种预防方法，直到HIV-RNA水平<200拷贝/mL。许多专家建议，在假定没有性传播HIV风险之前，须保证持续的病毒抑制。

 

3.依赖抗逆转录病毒药物进行预防的HIV感染者需要保持高度的药物依从性。依从性差或治疗中断期间仍然可能发生传播。

 

4.HIV RNA水平维持<200拷贝/mL并不能阻止感染其他性传播疾病。

01

潜在生育群体的DTG使用建议

 

最新的数据显示，在怀孕期间接受多替拉韦（DTG）治疗的妇女所生婴儿的神经管缺陷（NTDs）患病率低于最初报告的水平（该发生率已从0.9%降至0.3%）。然而，这一比率仍然高于接受不含DTG的ART治疗方案妇女所生婴儿的比率（0.1%）。

在旧指南中，不建议怀孕和怀孕后12周内的人使用DTG，或计划怀孕的有生育潜力的人，或性行为活跃而未使用有效避孕的人使用DTG。新指南根据新的数据修订了以下建议：

1. 对有生育能力的人充分告知使用DTG的益处和NTDs风险。

2. 对有生育能力且有受孕意愿的人以及有性行为但无避孕措施的人，DTG可作为ARV的替代药物。

3. 对于使用有效避孕措施的个人，建议使用DTG。

4. 有关妊娠期间使用DTG的建议，应参考围产期指南。

02

初步评估和监测的实验室测试

 

专家小组先前建议在开始ART之前和之后监测空腹血脂和空腹血糖。根据最近发布的血液胆固醇和糖尿病管理指南的建议，新建议允许进行随机（非禁食）测试。

03

开始抗逆转录病毒治疗

 

建议在诊断后立即或尽早开始ART，以增加抗病毒治疗的吸收，降低HIV传播风险，并提高感染者的病毒学抑制率。

 

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选择什么药物作为初始治疗

 

基于两个大型随机对照试验的结果，表明：DTG/3TC的两药方案非劣效于DTG+TDF/FTC，指南推荐DTG/3TC作为大多数HIV感染者的初始方案，除了以下人群：

 

• 治疗前HIVRNA>500,000 c/mL

• 合并感染HBV

• 在获得逆转录酶或HBV检测的HIV基因型检测结果之前启动ART
  
• 妊娠期间不应使用EVG/c，因为妊娠中晚期药物浓度不足。
   
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  病毒学抑制下ART的优化

   
  在选择新的抗逆转录病毒疗法时，回顾患者抗逆转录病毒病史并认识到以往任何治疗失败和耐药性的重要性。对于活动性HBV合并感染者，不建议使用两药ART疗法。
   

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  急性和近期(早期)HIV感染

   
  强调在确诊为急性和近期HIV感染后尽快开始ART的重要性。
  如果在获得基因型耐药性检测结果之前开始ART，新增BIC/TAF/FTC为急性或近期HIV感染病例的治疗选择。

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  HIV与老年人

  1.需要确定有感染HIV风险的个人以及及早诊断的需要。

  2.年龄对HIV疾病进展的影响及与年龄相关的合并症的增加。

  3.倡导抗逆转录病毒疗法的重要性，同时意识到由于多药和药物相互作用而导致的艾滋病毒老年人管理的复杂性。

  4.认识和管理与艾滋病毒相关的神经认知障碍（HAND）的重要性，这可能与抗逆转录病毒疗法依从性下降和整体健康状况较差有关。HIV感染者的心理健康障碍日益引起人们的关注；抑郁症筛查和抑郁症治疗是患者护理的关键组成部分。

   
  治疗方案的选择应根据病毒学疗效、潜在的不良反应、生育潜力和有效避孕措施的使用、药物负担、给药频率、潜在的药物-药物相互作用、共患病情况、费用、可及性和耐药性检测结果进行个体化调整。
   
   
  结合前阵子的国家医保目录更新，艾滋病日最大好消息：又有新药进医保啦！我们看到整个国家及社会群体其实都在努力推动HIV抗病毒治疗工作不断向前发展。药价慢慢下降，让患者买得起药是至关重要一步；而生产更多好药，让患者吃得容易、疗效又好、生活质量又高，相信也是大家最大的呼声。

• 参考文献

  1.2019 DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV.

  2.Zash R, Makhema J, Shapiro RL. Neural-Tube Defects with Dolutegravir Treatment from the Time of Conception. N Engl J Me. 2018;379(10):979-981.

  3. Zash R, Holmes L, Diseko M, et al. Neural-tube defects and antiretroviral treatment regimens in Botswana. N Engl J Me. 2019;381(9):827-840.

  4.Raesima MM, Ogbuabo CM, Thomas V, et al. Dolutegravir use at conception-additional surveillance data from Botswana. N Engl J Me. 2019;381(9):885-887.

  5. Zash R, Holmes L, Makhema J, et al. Surveillance for neural tube defects following antiretroviral exposure from conception. Presented at: 22nd International AIDS Conference (AIDS 2018); 2018; Amsterdam.